上一篇文章我们通过计算初步得到了两个关于马兜铃酸的关键数值，一个是引起终末期肾病与尿路上皮癌产生统计学差异的基准剂量（60mg关木通），根据文章中的转换因子，折算成马兜铃酸的基准剂量为155mg。另一个关键的数据就是使得终末期肾病与尿路上皮癌的风险在基准剂量上上升10%的阈剂量，为165g关木通，折合成马兜铃酸为420mg。
这两个数值，我们在后面会用到它。这一篇我们来解决最后的三个问题，
一是那些中药含有I类致癌物马兜铃酸？
二是这些中药引起终末期肾病或者尿路上皮癌的剂量分别是多少？
三是含有鱼腥草里的马兜铃酸有什么不同，能不能经常吃？
为了讨论如今仍在使用的含马兜铃酸的中药分别服用了多少才会导致患终末期肾病与尿路上皮癌的风险增加10%。我们首先要来了解一下如今仍然有哪些含马兜铃酸的中药在使用。
一 中国食品药品监督管理局公布的可能含有马兜铃酸的中药材
1.含有马兜铃酸的中药饮片
这些含马兜铃酸的中药材有一部分已经被明令禁止使用了，比如下图中出现的马兜铃、防己、关木通、青木香等。也有一部分是含有马兜铃酸但如今仍在使用的如细辛、寻骨风、山慈菇等等。其中这里面最常用的还是细辛。
马兜铃
具体含有马兜铃酸的中药饮片见下表：
含马兜铃酸的中药材
2.含有马兜铃酸的中成药
这些中成药中很多都是含有马兜铃成分，但是马兜铃现如今已被禁用，所以很多中成药中的马兜铃要么被替换要么被删去，为谨慎起见，我们在购买中成药时最好参照上述的表格核对一下该中成药的成分。如果出现上面表格中的中药材，尽量不要选择这个中成药。
此外，在下表中的含有寻骨风、天仙藤、朱砂莲中药材的中成药我们要谨慎购买。
含有马兜铃酸的中成药
以上，我们知道了哪些药材会含有马兜铃酸，接下来，我们就来折算一下这些如今仍在使用的部分药材引发终末期肾病或者尿路上皮癌的风险剂量。
二 部分含马兜铃酸的中药材诱发终末期肾病和尿路上皮癌的基准剂量以及在基准剂量基础上导致终末期肾病和尿路上皮癌风险增加10%的阈剂量。
这里我们再来解释一下这句话。
这里有两个核心的剂量，一个是基准剂量。这个剂量是指马兜铃酸诱发了肾病之后，在不同个体之间进行统计学的评价，只有达到这个剂量之后，马兜铃酸在不同人群中诱发终末期肾病以及尿路上皮癌的风险才会具有统计学上的意义。
这一点很重要，因为具有统计学上的意义，才会在不同样本的比较中具有一个共同的基础，后面得出的导致ESRD和UUC的风险增加10%的阈剂量可信下限（BMLD）0.42g才会具有意义。
那么以这个阈剂量为基准，那些含有马兜铃酸的中药，服用了多少克才能达到这个阈剂量呢？
1.含马兜铃酸中药的马兜铃酸含量数据的筛选原则
在查阅相关文献的过程中，我们会发现对于不同的马兜铃科植物，其提取马兜铃酸的方法不尽相同。所以对于同一个药材往往可能出现多个不同的数据。为了方便计算引起终末期肾病以及尿路上皮癌的基准剂量和阈剂量。我们建立以下的数据筛选原则：
- 1）药典规定的用药部位及产地；
- 2）以AAI为监测对象；
- 3）选用更为灵敏的检测方法；
- 4）以上条件同时成立下的质量分数范围；
2.几种含马兜铃酸中药的基准剂量及BMLD估算
由于这里的估算采用的是以马兜铃酸I为标准的，也就是说，文献研究中测量出来的含量是马兜铃酸I的含量，并不包括AA-Ⅱ、AA-Ⅲa 和AA-a[1]。也就是说，在实际中，折算出来的不同药材的导致终末期肾病的用量会比表格中的数据更小，至于小多少，暂时还未知。
几种含马兜铃酸中药的基准剂量及BMLD估算
通过以上的表格，我们可以清晰的看出不同的药材折算后的导致终末期肾病以及尿路上皮癌的风险剂量。这个药中马兜铃酸的含量越高，折算后的剂量越小，这个药引发终末期肾病以及尿路上皮癌的风险越高。
马兜铃果
关于这个表格的解读，这里以朱砂莲为例，因为它折算后的基准剂量和BMLD最小。其范围分别为33.99~52.72g以及92.1~142.86g。也就是说，你服用了33.99~52.72g的朱砂莲就有可能导致肾病，如果你导致了肾病，假如你服用朱砂莲的量超过了92.1~142.86g，那么你得终末期肾病或者尿路上皮癌的风险就会比服用了超过33.99~52.72g，但低于92.1~142.86g的患者会增加10%。
这里你会发现，他们毒性的大小分别是朱砂莲、天钻、马蹄香、广防己、寻骨风、青木香、马兜铃等等。
此外，这里还不得不提一个药就是细辛，表里的北细辛、华细辛、汉城细辛都作为中药细辛使用。你会发现，上面表格中折算后的基准剂量以及BMLD都非常大，有的人终其一生都不可能服用到BMLD折算后的剂量，也就是1768.4g~34285g的这个范围。
那么问题来了，细辛的日常剂量在3~5g左右，以5g计算，以BMLD折算后的最低范围（北细辛）计算，那么你需要服用14767/5=353.68剂含有北细辛的中药。
鉴于这个数据，那么如果医生给你开了含有细辛的中药，你会拒绝么？
三 鱼腥草还能高枕无忧的吃么？
另一个被吵的沸沸扬扬的中药就是鱼腥草了，这个在云贵川常被作为桌上菜的家伙也饱受争议。
为了回答这个问题，我们首先要了解一下鱼腥草中的马兜铃酸。
1.鱼腥草的马兜铃酸成分
我们知道，马兜铃内酰胺I被世界卫生组织定义为具有基因毒性的I类致癌物，而经过研究发现，鱼腥草中含有的直接是马兜铃的内酰胺成分，它们分别是马兜铃内酰胺AII、马兜铃内酰胺-BII和马兜铃内酰胺-FII三种酰胺类成分（总含量0.016g/kg）。这三者中除了马兜铃内酰胺AII具有一定的肾毒性外，其他两种具有一定的药理作用，它们对凝血酶诱导的血小板聚集可产生显著的抑制作用。
也就是说，鱼腥草中含有极其微量的具有一定肾毒性的马兜铃内酰胺AII。
就目前而言，无论是临床上还是实际生活中，都没有听说过有关吃鱼腥草（折耳根）导致肾病的情况，学界也没有研究能够证实二者有直接关系。
2.鱼腥草食用习惯与慢性肾脏病的不同地区间的横断面研究
对于以上观点浙江省肿瘤医院的一项叫《鱼腥草食用习惯与慢性肾脏疾病的横断面研究》的研究也得出了同样的结论，该研究结果并未发现鱼腥草食用习惯与肾病、泌尿系统恶性肿瘤存在相关关系(Ｒ=0. 988) ，即使排除部分混杂因素( 年龄、地区) ，仍然未发现有相关关系(Ｒ=0. 987) ，因此，就目前而言并没有发现鱼腥草食用习惯与急慢性肾病流行存在相关性的证据[2]。
所以，综上所述，鱼腥草中的马兜铃内酰胺具有一定的肾毒性，但其含量很低。并且，就目前的临床研究而言，并没有发现不同地区之间，不同年龄之间食用鱼腥草与急慢性肾病的发生存在相关性。
鉴于此，鱼腥草你吃还是不吃呢？
四 对当年的缬沙坦事件的所思所考
2018年07月05号EMA发布公告，华海药业供应的缬沙坦原料未知杂质中发现极微量的基因毒性杂质亚硝基二甲胺(以下称NDMA)，并据此在成员国召回使用华海药业供应缬沙坦原料生产的药品。华海药业随即在07.07发布公告披露相关信息。
2018年8月2号国内5家企业的缬沙坦胶囊/分散片宣布在缬沙坦原料中检出NDMA，并实施了产品召回。包括重庆康刻尔、海南皇隆、哈尔滨三联、江苏万高、山东益健、湖南千金湘江。其原料同样来源华海。至此，缬沙坦致癌事件告一段落。
1.亚硝基二甲胺
NDMA为IIA类致癌物，广泛用于生产液体火箭燃料、橡胶工业中的可塑剂、抗氧化剂及制造润滑剂的添加物。同时也存在于腌肉、烟草当中。CFDA确认的NDMA的安全范围为0.1μg/d，（相当于每日摄入含该致癌物的缬沙坦320mg ）。
2.亚硝基二甲胺与马兜铃酸的不同待遇
AA是I类具有基因毒性的致癌物质，其毒性远远大于NDMA，且其安全范围仍然未知。AA在相关中药材中的角色就相当于缬沙坦中的NDMA，然而部分含有马兜铃酸的中药如今却仍然在临床使用！
3.一点杂思
至此，这篇文章就结束了，作为一个药学工作者，保证患者的用药安全一直是我们药师的责任。
那么，中药是否应当和西药一样，对危险致癌物采取零容忍的态度？
在目前的条件下，对于有明确不良反应或者毒副作用的中草药在应用时是否需要像西药一样以完整说明书的形式告知患者呢？
最后，中医中药路漫漫其修远，吾辈当奋起而上下求索！
最最主要的参考文献
[1] 田婧卓, 梁爱华, 刘靖,等.从马兜铃酸含量影响因素探讨含马兜铃酸中药的风险控制[J].中国中药杂志, 2017(24): 4679.
[2] 丁超， 鱼腥草食用习惯与慢性肾脏病的横断面研究。
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